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老年腰椎管狭窄症的特点及诊断
2010-05-29 14:12:15
 

一、腰椎管狭窄症

腰椎管狭窄症是指组成椎管的骨性或纤维性组织异常,引起椎管容量减少,导致其中的神经组织受压产生功能障碍的总称。临床上常常把腰椎管狭窄分成两类:一类是发育性椎管狭窄,另一种继发性椎管狭窄。对于老年性的腰椎管狭窄主要指继发性的椎管狭窄,主要是退行性,另一类是混合性椎管狭窄。

(一)退行性腰椎管狭窄症的病理生理

退行性椎管狭窄大部分病人有黄韧带的肥厚和松弛,小关节的肥大或者变异,椎板的肥厚,椎弓根发育变短或者肥厚,椎骨的骨质增生,峡部不连和脊椎的滑脱等等,这些都是造成退行性腰椎管狭窄的一个病理生理的基础,另外还有一部分病人由于医源性的病变所导致,比如说椎板切除,造成了一些纤维组织的增生也会引起退行性的椎管的狭窄。

(二)退行性腰椎管狭窄症类型

退行性腰椎管狭窄症主要分为三种类型:一种是中央型的腰椎管狭窄,常是由于椎板和黄韧带的增生肥厚以及椎间盘的退变引起;另外一种是侧隐窝椎管狭窄,主要是指椎管向侧方延伸的一个狭窄的间隙。侧隐窝的构成主要分为上下两个部分,下部为骨性部分其构成前有椎体的后缘,后有椎板峡部,外侧为椎弓根,外下续下位的椎间孔、肋孔,内为硬膜囊,上部为骨关节部是狭窄的好发部位,其前有纤维环,椎骨的后缘,后为上关节突关状部关节囊、黄韧带以及下关节突前缘,外侧为同阶段椎间孔的下部,内向硬膜囊开放,整个间隙略呈三角形,内有神经根通过。第三种是椎间孔狭窄,椎间孔是指神经根管的出口区,是侧隐窝的一个延续,椎间孔目前公认的是上下椎弓根内外缘连线的中间区,此部位的狭窄可以造成神经根的压迫。

二、腰椎管狭窄症临床表现

腰椎管狭窄症它的临床症状主要是腰腿痛,大多数患者都有腰痛的历史,67%~78%的病人伴有腰痛且长伴有较广泛的下肢疼痛,疼痛常常涉及到底部,劳累以后加重,卧床休息减轻经常反复发作,步行以后疼痛加重同时伴有下肢的麻木;另外一个腰椎管狭窄症一个典型的临床症状是:间歇性跛行,间歇性跛行是指病人在直立或行走50~200米的距离以后,下肢逐渐出现加重的沉重感,乏力,胀麻,疼痛,以至被迫改变姿势或者停止行走,稍微弯腰休息或蹲坐数分钟后症状缓解,再走一点距离以后又出现相似的症状,不得不重复休息以后再走,但是行走的距离会越来越短,而休息的时间越来越长,很多病人主诉骑自行车时没有任何症状但就是不能行走。

三、腰椎管狭窄症它的辅助检查

腰椎管狭窄症它的辅助检查包括:X线、椎管造影、CT、MRI。

通过X线平片可以对腰椎管狭窄做初步估计,一般情况发育性的椎管狭窄正位片可看到两侧椎弓根的间距比较小,小关节比较肥大,向中间偏移,椎板间隙比较窄,同时,侧位片上可以看到椎弓根发育比较短,关节突肥大,椎间孔小,以退变为主者主要是椎体边缘增生,另外小关节增生的肥大。在退行性变的病人的椎间隙是狭窄的另外纤维环也是有一些蜕变,多数病人伴有椎间隙狭窄、椎间盘的膨出甚至椎间盘的突出等等;椎间盘的病变在CT和MRI上可以清楚的看到;目前椎管造影在临床上应用逐渐被MRI所替代,椎管造影是一个传统的诊断方法,椎管造影主要是在选择12 、13之间隙穿刺注药,全部梗阻者可出现尖形或书状的中段影,不全梗阻者硬膜囊出现压迹,另外多阶段的椎管狭窄者硬膜囊可以从造影上看到成峰腰状。

CT检查可以充分的显示椎管横断面的情况,能够对椎管狭窄提供一个直接的依据,可以直接显示硬膜囊,神经根受压的程度,但是由于它是一个横断面所以存在观察平面不足的情况。MRI有矢状位和断层片均可以显示腰椎管狭窄,而且对于椎管狭窄的部位、程度、范围更加清楚。

四、鉴别诊断

间歇性跛行是指患者从开始走路,或走了一段路程以后出现单侧或双侧腰酸腿痛,下肢麻木无力,以至跛行,但稍许蹲下或坐下休息片刻后,症状可以很快缓解或消失,病人仍可继续行走,再走一段时间后,上述症状再度出现。在这一过程中,跛行呈间歇性出现,故称为间歇性跛行。

  间歇性跛行的出现,主要是由于在腰椎管已有狭窄的病理基础上,因直立时椎体及神经根的压力负荷增大,再加上行走时下肢肌肉的舒缩活动进一步促使椎管内相应脊神经节的神经根部血管生理性充血,继而静脉瘀血以及神经根受牵拉后,相应部位微循环受阻而出现缺血性神经根炎,从而出现腰腿疼痛、下肢麻木、无力等症状,当患者蹲下、坐下或平卧休息后,神经根的压力负荷降低,消除了肌肉活动时的刺激来源,脊髓及神经根缺血状态得以改善,因此症状也随之减轻、消失。再行走时,再度出现上述症状,再休息,症状再缓解,如此反复,交替出现,形成了间歇性跛行。它是腰椎管狭窄症的主要临床特点之一。

(一)如何鉴别间歇性跛行?

  腰椎管狭窄症表现为神经性间歇性跛行,与血管性间歇性跛行 (如血栓闭塞性脉管炎) 不同,区别主要有以下几方面:

1、神经性间歇性跛行足背动脉搏动良好,血管性间歇性跛行足背动脉搏动减弱或消失。2、神经性间歇性跛行下肢可有节段性感觉障碍,血管性间歇性跛行为袜套式感觉障碍。3、神经性间歇性跛行步行距离随病程延长而逐渐缩短,血管性间歇性跛行则不明显。 4、必要时,可行动脉造影检查,神经性间歇性跛行动脉良好,血管性间歇性跛行可显示动脉腔狭窄区。

五、老年腰椎管狭窄症

(一)症状

老年性的椎管狭窄症常常伴随退行性的腰椎的不稳定,其症状主要是腰痛及坐骨神经痛,特点:一是反复的急性发作,可以有慢性腰痛史,常有外伤的诱因,可以伴有神经的症状,疼痛愈到剧烈疼痛的时间比较短,而且容易复发,常常伴有双侧的放射痛,但是膝关节以下,较少波及,负压增高时不会产生疼痛加剧,一般情况下咳嗽时没有疼痛诱发的情况,病人由于腰椎的不稳定出现交锁的现象,腰椎前屈转为伸直位的时候可以受阻。

(二)体检

查体:病人立位时肌紧张,卧位时松弛。

(三)辅助检查

X线:病人在相邻的椎体会出现牵长骨刺而且椎间盘有真空的现象,往往出现椎间隙的狭窄和小关节的增生、肥大、半脱位。动力性摄片,例如让病人做伸屈位的侧位向的时,可以看到相邻的椎体出现大于3mm的水平位移,而且张开的椎间隙的角度要超过10度。

(四)诊断

1、局限性的腰痛或伴有下肢的牵涉痛;

2、腰部严重酸痛或无力感,久站久坐症状加重;

3、CT或核磁共振发现椎间盘和椎间关节的退变;

4、椎体前缘牵拉骨赘,由于慢性的腰椎不稳,牵拉前动韧带逐渐形成的;

5、椎间隙狭窄,伸屈位侧位片观察椎体的滑移超过3mm。

六、退行性脊柱滑脱

老年性腰椎管狭窄症常合并退行性脊柱滑脱。

脊柱滑脱分为两类:一类是真性滑脱,真性滑脱的病人由于椎板的夹部裂,是发育性;另一类是假性滑脱,也就是退行性的滑脱,退行性的脊柱滑脱主要是建立在退行性变的基础上造成的腰椎滑脱。

腰椎滑脱的病人常有慢性腰痛以及坐骨神经痛,症状以局部退变的程度和椎管发育的大小有关,但症状的严重性与滑脱的程度不一定成比例,腰痛一般在活动或起床以后加重,休息或是卧床以后得到缓解;坐骨神经痛可能为单侧性或为双侧性的,可以为间断性或持续性的,锐痛也或带有麻木感。

退行性脊柱滑脱最好发的部位在腰椎4、5的部位,有坐骨神经痛以及间歇性的跛行,体征比较小,一般情况下累积腰椎5神经根;X线椎间隙的狭窄、关节突的肥大、硬化、下位椎体出现横向的移位,屈伸位的椎间有异常活动。

七、退行性脊柱侧突

病人腰痛比滑脱的病人严重,常有神经根的症状,椎管狭窄症和神经元性的跛行是主要的临床表现,一般腰痛比较重而且患者是多阶段的、严重的退行性的椎间盘的病变; X线上病人在矢状面与冠状面上都有一个明显的不平衡,常出现旋转的移位,坐位疼痛常是不缓解的,X线见病人出现一个明显脊柱的侧突,另外有一个旋转的畸形。

八、老年腰椎管狭窄症

老年性腰椎管狭窄症常合并严重的骨质疏松,骨密度值低,椎体出现多个胸腰段或腰段的椎体楔形变。

 

此图为一个典型腰椎管狭窄症的核磁共振的图片,病人腰椎4、5的部位有明显的硬膜囊的压迫,前缘椎间盘的突出,在前方形成了压迫,后方椎板的肥厚、黄韧带的肥厚,从后方进行的压迫。

 

横断面片:病人腰椎管狭窄非常严重,双侧的椎小关节有明显的肥大,骨性关节炎,椎板肥厚,黄韧带肥厚,侧隐窝有明显的狭窄。

X线片: 腰椎4、5的部位椎间隙非常狭窄,在前方和左侧方均有明显的嵌张性的骨赘,病人在腰椎4、5部位有明显的腰椎不稳定,腰椎4、5椎体之间有明显的水平移位,是退行性变引起的腰椎不稳定。

核磁共振:病人腰椎不稳定合并老年性的椎管狭窄。在腰椎3、4 和腰椎4、5 的部位明显对马尾神经产生压迫。

横断面核磁共振:双侧椎小关节的肥大,主要是侧隐窝的狭窄,神经孔的狭窄。

双侧小关节肥大,黄韧带肥厚,侧隐窝和神经根出孔的狭窄。

病人有轻度的腰椎侧突畸形合并轻度的椎体旋转。

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