膝关节关节镜手术疗法
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潍坊市市直机关医院微创骨科
经皮椎间盘髓核切吸术
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椎间盘镜术中操作过程
L4/5切吸术+射频靶点术,前后影像资
L5/S1椎间盘射频术前、术后影像资料
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潍坊市直机关医院微创骨科
哪些膝关节疾病适合关节镜手术治疗?

射频热凝靶点修复突出部位破损的椎间盘
射频热凝靶点治疗术
椎体压缩骨折PKP术
经皮椎体成形术(PVP)
后路椎间盘镜下椎间盘摘除B-twin椎
膝关节镜技术
神经射频热凝毁损系统的简介
采用臭氧溶解髓核降低椎间盘内的压力
 
 

缺血性骨坏死的治疗的基础研究
2014-01-16 08:34:23
 
骨坏死的治疗以股骨头坏死的治疗研究应用较多,方法有髓芯减压术、带肌蒂的骨瓣移植、血管束植人、带血管蒂的骨(膜)瓣移位(植)术、旋转截骨术、表面置换术和全髓置换术等。保留股骨头的手术是大家一致努力的目标。

  有学者报道一种研究骨移植的股骨头缺损动物模型。作者将16只犬通过髓关节前外侧人路于头颈交界处软骨下缘开窗,挖出头内骨质50%,其中8只堵塞自体骼骨皮质骨柱和松质骨,余8只不作处理。结果骨移植组全部愈合,头无塌陷,软骨下骨强度为健侧的118%,而未处理组缺损部分存在,其中3个股骨头凹陷,软骨下骨强度为健侧72%,作者认为该模型可以用来研究骨移植及其他一些辅助物质如BMP和细胞因子对股骨头愈合的影响。采用液氮冷冻法将15只犬制作单侧股骨头坏死模型,并通过彻底挖除死骨及纤维肉芽组织,植入足够长度和粗细的犬带血供骨柱至软骨下区,植人一定量的rhBMP-2和骨髓混合物,以加速成骨防止股骨头塌陷。结果表明,术后3个月大体和组织学股骨头的活力恢复,力学测试表明松质骨和软骨下骨的力学性能与对照组均无明显差别,这很可能防止股骨头后期塌陷。荷兰学者通过动物实验和临床证明堵塞骨移植对于年轻股骨头坏死患者是一种有前途的治疗方法。近年来的研究发现骨膜细胞体外培养和体内移植后均能形成骨与软骨组织;在自体骨膜细胞移植修复缺血性坏死的实验研究中,于无菌条件下切取6只成年犬的胫骨骨膜,分别进行骨膜细胞培养,并建立双侧缺血性骼骨坏死模型。随机选择实验侧,对侧为对照侧。将培养的骨膜细胞移植到实验侧缺血性坏死的骼骨块内,对照侧不做骨膜细胞移植。6周后取出骼骨块进行组织病理检查发现实验侧骼骨块内有大量新骨形成,新生骨质呈小梁状排列,小梁表面常有单层的成骨细胞覆盖,提示新骨形成活跃;而对照侧的骼骨块内无新骨形成。这说明自体骨膜细胞移植能促进骨的再生,对缺血性骨坏死具有修复作用。日本学者报告用带血管蒂骼骨移植治疗16例17髓股骨头坏死患者平均随访2一5年,规定股骨头下沉2mm为塌陷,结果8个股骨头(47%)无塌陷,9个股骨头塌陷。作者分析两种结果术中植骨块的放置位置得出结论,骼骨块安放若更靠在股骨头前外侧部分则可能会阻止塌陷。

  美国学者在动物实验基础上,通过股骨头软骨的活门行骨移植共26髓(la期与早N期病例)。挖去所有死骨,插人自体骼骨骨柱及碎骨,加人脱钙骨基质。随访平均31个月(24一40个月)。1n期优良率80%,w期仅为33%.他还用犬做实验,将股骨头软骨下骨挖去50%,植人自体骼骨或骼骨加BMP,对照组不植骨。术后定期摄片,术后5个月取股骨头检查。对照组股骨塌陷,塌陷区充满纤维肉芽组织。骨移植组移植骨结合满意,开门处软骨正常,骨移植加BMP(骨形态生发蛋白)组骨愈合更满意。

  Yoon报告12只犬股骨头外前上方做l cm/1.5cm大小软骨活门,挖去软骨下骨50%的骨质,植人自体骼骨块,其中6只股骨头内加人BMP o术后5个月,病理检查植骨结合良好,活门软骨颜色与形状正常。加人BMP组更为理想。看来BMP的广泛临床应用,可以改变过去认为游离植骨不易成功的结论。

  有学者应用带旋骼深血管的骼骨瓣、头颈部开窗设计洞槽式植人。术中彻底地清除了股骨头内硬化坏死骨组织,有效地减低了骨内及关节囊内压。认为带血管蒂骼骨瓣洞槽式植人,对病变清除区域塌陷顶起缺损区有撑顶作用,更为不完全负重区应力集中部骨小梁修复改建提供了条件。本手术方法适用于Ficat II、m期病人,对中青年患者可免做人工假体植入。有学者采用股骨头滑膜切除,头颈开槽减压,坏死骨刮除,同侧旋骼深血管蒂骼骨瓣植骨加新鲜胎儿软骨修复缺损关节面综合方法,治疗成人股骨头无菌坏死,作者认为旋骼深血管蒂骼骨植骨能较好改善股骨头血运,但不能修复股骨头软骨面塌陷缺损,而单纯新鲜胎儿软骨移植是较好的修复关节软骨的方法,但对于改善股骨头血运效果欠佳。采用此联合手术即改善了股骨头血液循环,又可修复了关节软骨面的缺损。国内学者报道自1984-1995年使用不同手术方法治疗股骨头坏死136例158髓,平均随访4.9年,优良率达89.9%。作者认为应正确地掌握治疗原则,针对病变各期采用相应方法。钻孔减压术和滑膜切除术对于早期病例效果较好;对于晚期坏死,则须彻底清除死骨,并行带血管蒂的骨移植术;双支撑骨柱移植术操作方便,血运好,支撑力量强大,股骨头内骨新生快,尤其对于年轻病人具有重要意义。对于W期老年患者,宜行人工关节置换术。有学者报道利用骨基质明胶填充加股方肌骨瓣移植治疗股骨头缺血坏死14例,术后随访4年,除1例X线分期为111期的病例,头坏死加重以外,其余各例均获得不同程度的治疗效果,尤以n期病变效果最佳;8例中有2例恢复正常,6例骨小梁再现,软骨下囊变区消失;6例III期病变者,其中3例塌陷的股骨头高度明显改善,2例头外形维持在术前状况,但都有骨小梁再现,1例坏死加重;14例均消除了临床疼痛症状。

  北京前海股骨头医院采用数字减影(DSA)高选择性旋股内动脉造影,同时行抗凝及血管扩张药(尿激酶、大蒜素及月I嚓)并配合全身用药,然后行关节内及股骨内髓芯减压,带旋骼深动静脉蒂骼骨(或骨膜)移植治疗股骨头坏死23例,25髓,其中特发性4例,激素性9例,酒精性6例,外伤后4例;按ARCO分期二工期3例;11期14例,111期6例。动脉造影显示非创伤性坏死者旋股内动脉比较细,而创伤组较粗,提示除血管堵塞等因素外,尚有其先天性解剖缺陷。这就可解释为什么同样服激素或饮酒者,部分出现坏死,而部分没有。韩国Yoo报告自1979年以来行带血管排骨移植术200例,85例95髓随访已超过5年。临床评价:优57%,良17%,可巧%,差11%o X线片显示:53%改善,24%无变化,23%加重。5.2行全骸置换术,疗效与病因无关。王坤正等观察了吻合血管排骨移植治疗成人股骨头缺血坏死520例,其中有创伤史者229例,服用激素药物史者228例,酗酒史者34例,原因不明者29例。术后315例获得1一巧年的随访,随访结果提示,优良率为86.6%.作者认为手术切开髓关节囊,在彻底清除股骨头内骨坏死囊变组织的同时,植人新鲜自体松质骨和股骨头颈部前外侧植人吻合血管的胖骨,增加了股骨头血液供给,充分减轻了股骨头内压力,胖骨为坚质骨,术后不易吸收,对股骨头颈部起到了支撑作用,并防止了股骨头进一步塌陷。

  赵德伟等在临床实践中发现,股骨大转子的外侧隆起部,呈半弧形状,如转移到股骨头上部后,可以使股骨头恢复半球形状,为髓关节功能的恢复提供有利条件。股骨大转子有旋股外侧血管横支供血,属带血运的组织瓣,可以增加坏死股骨头部的血运,纠正其缺血状态。且大转子外侧附有骨膜、腿膜、滑囊等致密组织,能有效地防止粘连,在生物力学应力条件下,逐渐演变成软骨,可起到软骨的作用。为此赵德伟等通过对旋股外侧血管横支进行的解剖学研究认为旋股外侧动脉横支口径较粗,直接向大转子前外侧发出2一3个分支,血管蒂6一9cm,有两条静脉伴行,对大转子前上侧供血范围为3.5cm/2cm/4cm或3.5cm/2cm/3.5cm大小,所以,带该血管为蒂的大转子骨瓣和联合骼骨(膜)瓣可转移到股骨头,在此基础上设计了带旋股外侧血管横支的大转子骨瓣及联合骼骨(膜)瓣转移的方法,治疗不同病变的股骨头缺血性坏死,通过动物实验研究从基础理论上阐明其可行性,并在临床中设计了三种方法七种术式对600例不同病变的股骨头缺血性坏死进行了治疗,通过对疼痛、生活能力、关节活动、行走距离的四项指标的手术前后比较,有显著性差异(P<0.01)。X线片的术前术后比较,其优良率达90%,有2例取病理证明有软骨样化生。该系列方法适合青壮年股骨头缺血坏死的各期病变的治疗,将保留股骨头的手术治疗带人了全新的境界。

  朱盛修等报道于股骨头顶部髓板上方取扇形切开软骨,不损伤髓板,凿一骨槽,刮除病变组织后,向头内植人旋骼深血管骼骨骨膜瓣的方法治疗儿童股骨头缺血性坏死。陈振光等报道采用以旋股内侧血管深支股骨大转子骨膜瓣移位植人为主的综合方法,治疗儿童股骨头缺血性坏死22例,获得半年以上系统随访者20例,平均随访2年3个月,优良率占85%0作者认为本手术能起到有效的减压和提供充分的血循环,适用于Catterall工一111期型患者,对CatterallIV型亦可收到一定疗效,其残留畸形可待再次手术矫正。赵德伟通过解剖学研究,设计骼前下棘支骼骨膜瓣与升支的骼峭支骼骨膜瓣在髓前外侧切口内同时切取,分别转移到股骨头骨髓板上下的术式治疗儿童股骨头缺血性坏死。认为该方法可以清除股骨头髓及干箭端死骨及肉芽组织,减轻骨内压及关节囊内压,促进静脉回流,同时增加股骨头髓及干箭端的血运,因而对本病的修复有利,使患儿术后的症状得到一定程度的改善,临床应用11例,术后疗效评价优良率达82%。

  在其他部位的骨坏死的研究方面,有人对吻合血管的第二趾骨移植替代m期缺血性坏死的月骨进行了解剖学的研究,认为这一方法有解剖学基础,取材方便,形态合适,易于成活。以骨间掌侧动脉背侧支为蒂设计带血管蒂头状骨移位替代晚期缺血性坏死的月骨,术式符合腕关节功能解剖和生物力学传导,是治疗晚期月骨缺血性坏死的一种有效方法。应用月骨摘除带蒂掌长肌腿填塞术治疗月骨缺血性坏死及合并骨性关节炎及陈旧性月骨脱位,经随访,疗效满意。在成人下肢解剖研究的基础上设计以内踩前血管为蒂,切取舟骨背侧2.0 cm/1.0 cm/0.5 cm大小的骨瓣,用于距骨颈骨折修复;经临床应用证实,手术简便,效果可靠。采用带掌背动脉蒂掌骨骨膜移植治疗腕舟骨缺血性坏死获得成功,并恢复了接近正常的腕关节功能。采用X线引导下经皮自体骨髓移植治疗陈旧性腕舟骨骨折获得初步成功经验。

  

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