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人工全髋关节置换术
2009-07-15 23:27:58
 
 人工全髋关节置换术
  
  人工全髋关节由人工髋臼和人工股骨头组成。过去二者均用金属,实践证明并发症多,现已不用。目前国内外均用超高分子聚乙烯制成的髋臼,低强度模量金属制成的人工股骨头。人工全髋关节的类型和设计较多,主要是股骨头的直径和与骨固定的髋臼面的设计。较厚的髋臼,直径相对小的人工股骨头组成的全髋,头臼磨擦力小,人工臼稳定,局部反应小。
  
  人工全髋关节置换术的并发症除有人工股骨头置换的并发症外,尚有人工髋臼的松动,脱位及负重区的超高分子聚乙烯面磨损后引发的局部反应。
  
  [适应证]
  
  年满50岁以上具有下列适应证者,可行人工全髋置换,对50岁以下者应慎重。髋臼破坏重或有明显退变,疼痛重,关节活动受限明显,严重影响生活及工作。
  
  2.类风湿性髋关节炎,关节强直,病变稳定,但膝关节活动良好者。
  
  3.股骨头无菌性坏死和陈旧性股骨颈骨折并发股骨头坏死,并严重变形,塌陷和继发髋关节骨性关节炎。
  
  4.人工股骨头置换术、人工全髋置换术、髋关节融合术失败者。
  
  [禁忌证]
  
  同人工股骨头置换术第1~4项。
  
  [术前准备]
  
  同人工股骨头置换术。
  
  [麻醉]
  
  多用连续硬膜外麻醉,类风湿病人如穿刺失败可用椎板钻孔插管或全麻。
  
  [手术步骤]
  
  1.体位以选择不同切口而定。用后外侧切口时,病人侧卧,患侧在上。外侧或前外侧切口,患者平卧,患侧臀部垫高。
  
  2.切口与显露切口选择应依据髋关节畸形、软组织挛缩情况、术者的经验和习惯而定。选择原则应能便于软组织松解、关节充分显露和假体置入。临床多用后外侧、前外侧切口和显露途径(见髋关节显露途径)。本文以前外侧切口为例叙述。
  
  3.切除关节囊,脱位髋关节显露髋关节囊后,分离关节囊外的粘连,充分显露其前方,上方及下方,上至髋臼周边,下至大转子基底,切除关节囊及滑膜。将髋关节外旋、内收,使股骨头脱位,切除髋后方残留的关节囊和滑膜。如髋关节强直,应先凿断股骨颈,然后用髋臼凿取出股骨头。脱位后应结合术前畸形仔细检查软组织挛缩情况,并于松解,直至髋的各方向活动无阻碍为止。
  
  4.切除股骨头,修整股骨颈,扩大髓腔见人工股骨头置换术。用干纱布塞紧髓腔止血,暂勿置入假体,以免影响髋臼的处理。
  
  5.清理髋臼在髋关节周围软组织中有坐骨神经,股动、静脉和股神经,为避免损伤,应用带尖或带齿拉勾,尖齿勾在髋臼缘外的骨上后,向外倾斜即可拉开周围软组织,这样可避免滑脱[图1⑴],并可满意显露髋臼。切除关节盂唇、圆韧带、所有臼内软组织及软骨面。如果骨质很硬,可用圆凿切除一层软骨下骨;如髋臼缘有过多骨赘,应予适当切除;如头臼融合,应先用平凿在头臼间刻痕,再用髋臼凿将头部凿除,形成一个假臼。用与人工髋臼大小适合的髋臼锉加深加大髋臼[图1⑵],直至能完全容纳人工髋臼后,再适当扩大,因人工髋臼缘最多不能超出原臼缘0.5cm,还必须留出充填骨水泥的空间。用髋臼锉时应注意方向,即外倾40°~50°,闪倾10°~15°,以便人工髋臼的安置。同时注意髋臼外缘顶部的骨质不能去除太多,以保持术后人工髋臼的稳定;又臼的内壁较薄,锉时注意不要穿透,对病人尤需注意。然后在髂、耻、坐骨上各刮一0.8cm直径、1cm深的骨孔填入骨水泥后可以强化骨水泥的粘固强度[图1⑶].最后用生理盐水冲洗,清除所有血液、凝块和骨屑,用干纱布压迫、彻底止血,必要时可用电凝、双氧水或止血纤维止血,然后保持干纱布压迫直至应用骨水泥充填。
  
  6.安放人工髋臼术者换手套,待助手混合骨水泥到不粘手套时,即用手指将骨水泥均匀充填到干燥的髋臼内,3个强化孔也必须注意充满[图1⑷].然后把人工髋臼压放在髋臼床的粘固剂上,一般多将臼帽先下斜贴紧臼的后下缘,然后迅速用髋臼调位加压器向前上方挤压使之与臼床紧密均匀贴附[图1⑸],并利用调位器的二臂,根据体位调正和保持人工髋臼于外倾45°和前倾10°~15°位;同时,将人工髋臼周围溢出的粘固剂刮除,但不能损坏骨与臼帽间的骨水泥。维持加压直至粘固剂固化后,才可去掉调位加压器。如在骨水泥开始硬化后,移动臼帽的位置,势必将骨水泥从骨或臼帽上拉开而松脱,必须避免。如果发现臼帽安放位置不当,则应果断地在骨水泥尚未完全固化前取出帽与骨水泥,重新安放。冲洗干净后,再重复上述步骤,用加压器挤压人工髋臼。如有血色液体自骨水泥与骨或臼帽间溢出,说明固定不会好,也应取出重新安放。如果固定牢靠,即可检查并清除骨赘、多余骨水泥及散在软组织中的骨片等。
  
  7.人工股骨头置换见人工股骨头置换术。
  
  8.缝合用1∶1000新洁尔灭液冲洗、浸泡5分钟后,用生理盐水冲洗伤口。彻底止血,人工关节附近放入负压吸引管,经切口外皮肤上另戳一小切口中引出皮外,然后分层缝合伤口,加压包扎。
  
  [术中注意事项]
  
  1.人工股骨头安放注意事项同人工股骨头置换术。
  
  2.髋臼的清理与整修成合格的、够深够大、方向准确的人工臼帽床,对臼帽安放后的稳定性极为重要。软骨面必须全部切除,露出软骨下骨质。但又不能将臼修得过深过大,更不能将髋臼外上缘切除太多,以致臼帽固定不牢,易发生松动。也不能将臼底穿透。如有穿透应加补金属网及骨片,以防骨水泥进入盆腔。
  
  3.骨水泥应在聚合得恰当时候粘固臼帽,最佳阶段是骨水泥表面稍发皱而不粘手套时,其中心仍未干,可以充分压入松质骨间隙中,起到牢靠的固定作用,轻轻鎚击臼帽有利于达到目的。但臼床必须干燥、无血、无软组织而又洁净。臼帽必须维持均匀适当压力,固定于正确方位,直至骨水泥固化为止;但又不能压之过重使臼底无骨水泥连续;臼床如有突起,也会影响骨水泥的充分填充[图2⑴~⑶].
  
  [术后处理]
  
  同人工股骨头置换术。
骨质疏松
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