膝关节关节镜手术疗法
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经皮椎间盘髓核切吸术
GRT射频靶点热凝术
椎间盘镜术中操作过程
L4/5切吸术+射频靶点术,前后影像资
L5/S1椎间盘射频术前、术后影像资料
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哪些膝关节疾病适合关节镜手术治疗?

射频热凝靶点修复突出部位破损的椎间盘
射频热凝靶点治疗术
椎体压缩骨折PKP术
经皮椎体成形术(PVP)
后路椎间盘镜下椎间盘摘除B-twin椎
膝关节镜技术
神经射频热凝毁损系统的简介
采用臭氧溶解髓核降低椎间盘内的压力
 
 

腰椎间盘突出症微创手术
2009-07-13 22:58:58
 

慢性下腰痛是骨科常见问题,其病因中约40 %应归为椎间盘源性[1 ] 。腰椎间盘突出症是引起腰痛或腰腿痛的主要原因。腰椎间盘突出症除保守治疗和开放手术外,近年开展了微创介入手术治疗,而且相当活跃。这里的微创介入手术主要包括髓核溶解术(chemonucleolysis ,CNL) 、经皮椎间盘髓核切除术(percutaneous lumbar discectomy ,PLD) 、经皮激光椎间盘切除术(percutaneous laser dis decompression ,PLDD) 、内镜下椎间盘切除术、椎间盘内电热疗术(intradiscal electrothermal anuloplas2ty ,IDET) 和髓核成形术(Nucleus pulposus forming technique ,NP) 。现在就此综述如下。
1  CNL 治疗腰椎间盘突出症
1963 年CNL 首次被临床应用治疗腰椎间盘突出症,开创了微创脊柱外科治疗技术的先河。该技术的原理是利用木瓜蛋白酶的水解作用,将髓核组织溶解,水分释放,最终萎缩,结果造成椎间盘内压力降低,从而解除对神经根的压迫。国外学者多数采用木瓜蛋白酶作为化学溶解酶,国内学者则以胶原蛋白酶和臭氧为主[227 ] 。胶原蛋白酶能特异性地溶解椎间盘髓核胶原纤维蛋白,使突出的髓核缩小、变软和回缩,减轻突出的髓核对神经根和硬脊膜的压迫,达到减轻或消除症状的目的。臭氧的作用机制则是:破坏髓核组织中的纤维组织,使其萎缩、干涸;另外,它对神经和神经根周围产生的炎性组织液和致痛物质有分解、中和作用;它还能引起局部的血管扩张,达到促进腰椎间盘突出症无菌性炎症的吸收作用[6 ,7 ] 。目前国内外对CNL 的适应证尚无统一标准,一般认为CNL 主要应用于相对年轻、腰椎间盘单纯膨出或突出但纤维环尚完整的,或后纵韧带完整的病例。因为在纤维环破裂的情况下,化学溶解物质可漏到神经根周围,至少可以引起神经根周围粘连。CNL 的禁忌证主要有: ①髓核已疝出或游离的患者; ②合并有侧隐窝狭窄和骨性椎管狭窄的; ③马尾神经综合征; ④椎间盘近期做过手术的。经皮椎间盘CNL 的主要优点是不进入硬膜外腔,因此不会产生常规开放手术引起的硬膜外瘢痕形成,且操作简单,费用低。但木瓜蛋白酶有一定的过敏反应(0. 5 %) 。目前较多使用的是胶原蛋白酶,其过敏性较木瓜蛋白酶低。CNL 的主要并发症除过敏外,还有持续下腰痛(42 %) ,腰肌痉挛,鞘内注射引起的截瘫(0. 03 %) 和椎间隙感染。在严格选择有适应证的病例,经过严格规范的技术操作,经皮椎间盘CNL 的效果是可以肯定的,其优良率可达80 %~90 %[426 ] 。
2  PLD 治疗腰椎间盘突出症
PLD 是1975 年在日本首先被应用于治疗腰椎间盘突出症的。PLD 通过改进经皮穿刺技术,在病变的腰椎间盘内置入工作套筒并通过特殊的器械对椎间盘髓核组织进行切割、吸出,椎间盘内的压力急剧下降,使突出的部分得以回纳,从而减轻对神经根的压迫和刺激。因此,根据对病变的腰椎间盘髓核切吸后,能使突出的部分得以回纳的原理,PLD 的适应证与CNL 的相似,仅适用于纤维环尚完整的单纯性和急性腰椎间盘突出症的病例。因为PLD 是在透视下而非直视下进行,术中无法切除突出的椎间盘组织,也就难以达到彻底减压。PLD 的禁忌证也基本与CNL 的相同。PLD 的疗效优良率报道不一。在随机对照研究中, 优良率为37 %~ 67 %[8 ] 。PLD 没有CNL 注射酶类药物所产生的过敏反应,其主要的并发症为术后复发、神经损伤、血管损伤、髂腰部脓肿、椎间隙感染,也有一些罕见的损伤,如肠管损伤等[8211 ] 。
3  PLDD 治疗腰椎间盘突出症
PLDD 是以激光代替PLD 中的切割器械,通过置入椎间盘的工作套管放入激光光导纤维,利用激光的能量使髓核组织汽化,降低椎间盘内的压力,同时突出的髓核组织发生回缩,解除对神经根的压迫,神经症状得到缓解。PLDD 的适应证和禁忌证与PLD 的相同。PLDD 的总有效率为75 %~89 % ,并发症< 1 %[12 ,13 ] 。该技术的缺点也是在于非直视下进行。但是只要严格掌握操作技术,也会很少产生因激光热效应而导致对神经根、硬脊膜、椎间盘热损伤的并发症。与开放式手术相比,PLDD 最大的优点是微创性,可重复进行,即使失败后也可再进行开放式手术。适当的选择适应证可显著提高PLDD 的治疗效果。
4  内镜下椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症
内镜下椎间盘切除术也称为腰椎间盘镜手术。它是将包含照明及图像传输系统的通道进至腰椎间盘突出的部位,然后在电视屏幕监视下,采用特殊的手术器械将椎间盘突出的部分摘除。该技术的最大优点是直视下手术,因此对腰椎间盘突出症的各种类型都适用。目前有两类椎间盘镜。一类是从后外侧入路或经椎间孔入路的椎间盘镜。此入路可以通过椎间孔进入到硬脊膜外间隙,以“工作三角区”帮助定位。这一类尤其适用于远外侧型腰椎间盘突出症、椎间孔内的髓核突出、旁中央型的椎间盘突出和合并有椎间孔狭窄的腰椎间盘突出症。另一类是经椎板入路的椎间盘镜。此入路采用传统手术入路,需要切除部分椎板骨质和黄韧带。该类技术尤其适用于中央型腰椎间盘突出或髓核游离于椎管内的腰椎间盘突出,还可以进行侧隐窝扩大及椎后骨赘的切除[14 ] 。内镜下椎间盘切除术是其他所有经皮技术所无法比拟的。腰椎间盘镜的出现是椎间盘显微切除术的进步,但因设备昂贵,操作困难等而使其广泛推广受限制。
5  IDET治疗腰椎间盘突出症
IDET是近年来用于治疗椎间盘源性下腰痛安全、有效的新方法。该方法是在电视下从病变侧将导针刺入椎间盘中心,自导针置入热阻丝,热阻丝穿过髓核并顺着纤维环内侧壁弯曲至纤维环的后部和后外侧部,然后电热丝加热到80~90 ℃,维持4~5min 后拔出。IDET的治疗机制是: ①局部加热可以使胶原纤维收缩,使有裂隙的纤维环愈合; ②加热能灭活椎间盘内炎性因子等化学致痛因素; ③加热还能灭活神经末梢而使它不能感受痛觉; ④热疗能改善椎管内的微循环。IDET主要用于纤维环尚完整的,或后纵韧带完整的单纯膨出或突出腰椎间盘突出病例;也适用于椎间盘退行性变破裂引起的慢性腰腿痛。其禁忌证有: ①椎间盘感染; ②有脊柱手术史; ③髓核已疝出或游离的患者; ④脊髓或神经根受压[15217 ] 。IDET的疗效在术后的3 个月以内,症状可有缓解与加重的反复,但是,3~6 个月以后就进入稳定的缓解期,症状改善最为明显且稳定,总有效率达87 %[15 ,16 ] 。目前,其并发症极少见报道。
6  NP 治疗腰椎间盘突出症
NP 是近年来引入的经皮椎间盘减压新技术,它应用以“冷融切”技术为基础的低温等离子消融技术,利用双极射频产生的能量,将射频头周围的电解液转换成等离子蒸汽层,其中的带电粒子被电场加速后,击碎细胞的分子键,使组织以分子为单位解体[17 ] 。NP 的理论基础是:容积的很小改变会产生压力的很大改变。它运用40 ℃低温射频能量在髓核内切开多个槽道,配合70 ℃热凝,使胶原纤维汽化、收缩和固化,部分摘除髓核,使突出的椎间盘减压,缓解对神经根的压力, 减轻腰腿痛。NP 能够达到对椎间盘容积性摘除却对周围组织没有显著的热或结构性损害。当设置的能量低于产生等离子体的阈值时,在组织内导致热效应,产生组织收缩或止血的作用。因此,NP 具有低温消融和热凝两种效果。NP 的适应证主要用于年轻的,纤维环尚完整的,或后纵韧带完整的单纯膨出或突出腰椎间盘突出病例;不宜用于椎间盘退行性变破裂的。NP 的禁忌证与IDET的基本相同。据文献报道,NP 的优良率达82. 1 %~87. 2 % ,无相关并发症报道[17 ,18 ] 。由于NP操作简单,损伤小,因此它有很好的发展前景。另外,激光技术、电热技术与椎间盘镜结合也刚开始用于椎间盘的微创手术,它是椎间盘微创外科发展的一个显著特点。但是目前尚缺乏临床研究资料。综上所述,几种微创手术治疗腰椎间盘突出症的方法具有损伤小,疗效显著,并发症少等优点。只要正确认识腰椎间盘突出症的微创手术,在临床工作中,明确诊断,严格掌握适应证和禁忌证,并且具备熟练的操作技巧,就能取得很好的疗效,促进腰椎间盘突出症的微创手术的健康发展。但是,决不可将椎间盘微创手术代替保守治疗和开放式手术。

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