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中重度多节段后纵韧带骨化症前路、后路与后前路手术疗效比较
2009-07-13 22:48:12
 

【关键词】  后纵韧带骨化(OPLL);减压椎体间植骨融合;前路手术;后路手术;后前路手术

  颈椎后纵韧带骨化症(OPLL)是指颈椎后纵韧带病理性异位骨化,导致脊髓和神经根慢性压迫的一种疾病,是一种由基因及环境等多因素相互作用导致的复杂疾病,目前发病机制不明〔1〕。OPLL通常需要行减压植骨内固定术才能取得良好疗效。手术入路分为前路、后路和后前路3种,且各有优缺点,对于术式的选择目前存在争议。本文拟通过回顾性分析3种术式的疗效,为其临床应用提供依据。

  1  材料和方法

  1.1  临床资料  44例患者均为2005年1月~2008年5月我院骨科的住院患者。前路组:患者18例,男11例,女7例;年龄 45~69(平均 57)岁。病变累及 2个节段者13例,3个节段者5例。无诱因发病14例,其中急性发病4例,长期缓慢发病10例;创伤后发病4例。病程6 h~12年(平均36.8个月)。严重1例,重度12例,中度5例。后路组:患者16例,男10例,女6例;年龄48~71(平均55)岁。病变累及2个节段者12例,3个节段者4例。无诱因发病12例,其中急性发病2例,长期缓慢发病10例;创伤后发病4例。病程:6 h~14年 (平均40.1个月) 。严重2例,重度12例,中度2例。后前路组:患者10例,男8例,女2例;年龄52~75(平均60)岁。病变累及2个节段者4例,3个节段者5例,4个节段者1例。无诱因发病8例,其中急性发病1例,长期缓慢发病7例;创伤后发病2例。病程:4 h~10年(平均42.7个月) 。严重2例,重度7例,中度1例。各组年龄、性别比、病程及严重程度无明显差异,具可比性。

  1.2  影像学及病情评估  所有病人术前均拍摄颈椎X线、CT及MRI。按日本骨科学会(JOA)颈椎病疗效判定标准,术前、术后分别给患者评分。病情分4级: 0~4分者为严重; 5~8分者为重度; 9~12分为中度; 13~16分者为轻度。前路组椎管狭窄率22.73%~81.54%(平均45.7%),MRI检查显示合并不同程度椎间盘突出16例;后路组为20.63%~83.24% (平均43.2%),MRI检查显示合并不同程度椎间盘突出15例。后前路组为29.37%~82.33%(平均60.6%),MRI检查显示所有患者均合并不同程度椎间盘突出。

  1.3  手术方法  前路组:采用前路椎体及椎间盘切除,切除骨化后纵韧带。自体髂骨骨松质骨粒填充钛网,椎间植骨融合,钛板内固定。后路组:采用后路全椎板切除减压,安置侧块螺钉,预弯,旋棒,旋紧螺钉顶丝,恢复颈椎生理前凸、植骨融合。后前路组:采用后路全椎板切除减压侧块螺钉内固定,植骨融合后,前路采用椎体及椎间盘切除,切除骨化后纵韧带。自体髂骨骨松质骨粒填充钛网,椎间植骨融合,钛板内固定。

  1.4  疗效评价  参照日本矫形外科学会(JOA)标准计算评定:术后改善率=(术后得分-术前得分)/(17-术前得分)×100%。优:术后改善率≥75%;良:术后改善率50.0%~74.0%;中:术后改善率25.0%~49.0%;差:术后改善率≤24.0%。

  1.5  统计学方法  采用χ2检验。

  2  结果

  2.1  各组疗效比较  44例患者随访3~22(平均12)个月。前路组优8例;良4例;中3例;差3例,优良率66.7%(12/18)。后路组术后疗效:优7例;良3例;中4例;差1例,优良率62.5%(10/16)。后前路组术后疗效:优4例;良4例;中1例;差1例,优良率80.0%(8/10)。后前路组术后疗效明显优于前路组和后路组(P<0.05),但前路组和后路组疗效无显著差异(P>0.05)。

  2.2  各组并发症情况比较  前路组:症状加重2例,经对症治疗均于4 w恢复正常。1例出现C5神经根麻痹,给予营养神经药物,功能锻炼后于1个月恢复。后路组:症状加重2例,其中1例在术后3 w恢复正常,另1例经过10个月的对症治疗,症状未见明显缓解;术后迟发脑脊液漏4例,经保守治疗均于2 w内愈合。术后出现C5神经根根性症状5例,对症治疗后均于1个月内恢复。后前路组:症状加重1例,于术后2 w恢复正常。术后迟发脑脊液漏1例,经保守治疗2 w内愈合。

  3  讨论
   
  前路减压椎体间植骨融合已被认为是治疗OPLL较好的术式之一。因骨化的后纵韧带位于脊髓前方,前路手术能够直接切除骨化灶,解除对脊髓、血管及神经根的压迫,因此前路手术可视为最直接、最有效的手术方法。由于韧带骨化灶的位置、范围及厚度等众多因素直接影响到前路手术的操作安全。有作者认为涉及2个节段的OPLL行前路手术治疗,对于骨化灶超过2个椎节以上时,手术难以切除干净,适合行后路手术间接减压〔2〕。也学者认为,C3以下范围不超过 3、4个椎节的OPLL,厚度<5 mm,椎管狭窄率≤50%,行颈椎前路切除后纵韧带骨化灶较为安全〔3,4〕。
   
  后路减压植骨内固定术通过椎板减压或者椎板成形术,可以达到直接减压,并且借助颈椎的生理前凸,使颈髓出现后移。后路手术由于操作简单,对前方长期压迫的脊髓损伤较小,因而尤其适用于颈脊髓严重损伤且椎管狭窄严重的患者,并且减压范围不受影响。但后路减压脊髓的后移空间有限,并且对于后柱破坏较多,术后容易出现颈椎失稳,如果不进行恰当的固定有可能因颈椎稳定性下降导致后凸,反而加重颈髓受压。且椎管前方的致压因素并未能去除,患者的症状缓解有限并可能再次复发。同时也存在脊髓栓塞综合征、瘢痕黏连导致硬膜牵拉,出现神经症状加重等缺点,故后路手术并非最理想的术式〔3~5〕。
   
  后前路联合植骨内固定术彻底地对相应节段进行减压,前后路内固定植骨融合,最大限度地稳定了颈椎,对重度多节段OPLL的疗效显著。但该术式手术创伤较大,因此对于老年患者行该术式时需十分谨慎。根据数据对比,可得出前路和后路手术术后优良率无差异,且前路手术存在切除后纵韧带时脊髓受影响的危险因素。因此,对于老年重度OPLL患者,应进行全面的检查和术前评估。若患者不能耐受后前路联合手术,则先行后路减压植骨内固定术,若术后疗效不理想,再择期行前路减压植骨内固定术。
   
  本文3组患者术后并发症主要表现为术后症状加重、脑脊液漏和C5神经根根性症状。术后症状加重:对于前路组患者出现该症状应为术中切除骨化后纵韧带时对脊髓的影响所致,同时也不除外脊髓缺血再灌注损伤因素;对于后路组出现该症状考虑主要是由于脊髓缺血再灌注损伤所致。4例术后症状加重患者都为年龄偏大、术前JOA评分较低、症状持续时间较长的患者。术后症状不恢复的患者要比另3例年龄偏大、症状持续时间更长同时伴有糖尿病史18年。已有研究表明,患者的年龄、症状持续时间和合并糖尿病等临床因素可能影响手术的疗效〔6,7〕。术后迟发脑脊液漏:邢宏健等〔8〕认为迟发脑脊液漏是由于减压后膨胀的硬膜囊和减压后的骨缘摩擦造成硬膜囊损伤破裂,可通过改进手术细节有效降低该并发症的发生。术后C5神经根根性症状:前路组出现该症状,考虑由术中创伤导致;后路组出现该症状,是由于椎管减压后,脊髓向后漂移导致C5神经根栓系牵拉所致〔9〕。
   
  本文所有患者术前均给予颈椎正侧位、过伸过屈侧位X线平片、CT和MRI检查。颈椎正侧位X线平片通常仅作筛选,颈椎过伸过屈侧位X线片可了解颈椎椎体间的稳定性。CT对OPLL诊断的准确率达100%,它能准确全面地了解后纵韧带骨化的情况,对解释临床表现及优化手术方案均有价值〔10〕。MRI能清楚地显示椎管、硬膜囊和病变的相互关系,直接显示椎管内脊髓、神经根受压情况〔11〕,有利于制订手术方案及了解预后,排除椎管内的其他病变。
   
  综合本文中3种术式术后疗效分析,得出疗效最确切的术式为后前路减压植骨内固定术。但笔者认为对于老年患者,有必要在术前对患者进行全面的检查,进行术前综合评定,根据患者实际情况选择适当术式。若患者不能耐受联合术式,则先行后路减压植骨内固定术,若术后症状缓解不明显,则择期行前路植骨内固定术。

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