膝关节关节镜手术疗法
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关节镜下自体软骨移植修复中青年软骨缺损疗效观察
2009-07-13 15:04:34
 

【摘要】  目的:探讨关节镜下取非负重区软骨替代负重区病变软骨自体软骨镶嵌式移植修复软骨缺损的方法。方法:2003年6月~2009年6月共30例中青年关节面软骨缺损患者,在关节镜下采用镶嵌式骨软骨移植术,将膝关节非负重关节面骨软骨条,移植修复膝关节负重面的病灶性软骨缺损。结果:术后随访9个月~32个月,平均17个月,患者关节活动度良好,疼痛症状基本消失,复查MRI结果显示软骨缺损区表面光滑,移植的骨软骨柱位置良好。结论:关节镜下自体软骨移植具有疗效好,创伤小,且避免异体移植产生的排斥反应及疾病传播,是修复软骨缺损的好方法。

【关键词】  软骨缺损;自体软骨;移植;关节镜

 完整的关节软骨是维持关节正常功能的保证,关节软骨一旦损伤,其自身修复能力极差,目前关节软骨修复方法很多,疗效不一,我科自2003年开展了关节镜下自体软骨镶嵌式移植修复中青年关节软骨缺损,取得满意的效果。

    1  临床资料 

    1.1  一般资料:30例患者(30膝), 男18例,女12例,年龄17~45岁,平均32岁,病灶位于股骨内侧髁部20膝,外侧髁部10膝。术前采用brittberg-peterson功能评分[1],平均(83.19±8. 5)分。

    1.2  手术方法:采用连续硬膜外麻醉,常规关节镜检查,观察交叉韧带是否完整,内、外侧半月板有无损伤,有无滑膜变性,并行相关处理后明确病变部位及损伤情况,确认缺损区边缘,刨削器清理软骨缺损位置至有活力的软骨下骨,为修复提供良好的基础。依据缺损的大小,用2.7~10mm的专用测量仪器和钻头在受区钻孔,深度15mm,孔径和数量、位置安排恰当,然后在同侧股骨髁滑车边缘或髁间窝周围关节非负重区,应用软骨取出器钻取与相应受区骨孔大小、数量及长度相等的骨软骨移植条,与软骨面成垂直状态,将移植条在专用引导器下均匀用力缓缓推入骨孔,完成移植。平头棒轻打移植骨块,使受区移植骨块平面与关节平面在一弧面上,维持关节面曲率一致[2]。供区骨孔用受区取出器取出的骨块填充。

    1.3  术后处理:术后患肢弹力绷带包扎,术后1周CPM功能练习,4周后下床行非负重功能练习,术后3个月膝关节功能恢复正常。

    术后患者随访9~32个月,平均17个月,术后26例患者brittberg-peterson功能评分0分,活动时出现轻微疼痛评分4分。并回顾性分析27例采用局部刨削、钻孔减压等处置的患者作为对照组,术前术后功能评分采用配对t检验,P<0.01,有统计学意义。

    2  讨论 

    成熟的软骨细胞不能进行有丝分裂,且关节软骨内无血管、淋巴管及神经组织,软骨的营养供给是通过关节活动产生的压力变化使关节液在关节腔与软骨基质进行交换,获得营养,从而维持软骨的正常结构和功能。因此,关节软骨的自身修复能力较差,软骨缺损或损伤难以修复[3]。传统的治疗方式软骨钻孔刨削成形、自体骨膜移植[4]及胎骨膜移植均有其局限性,修复的软骨多为纤维软骨性瘢痕组织,生物学和机械学性能远远低于透明软骨,无法组织关节退变的发展,而软骨细胞移植虽为软骨修复提供了良好的前景,但要应用于临床还需一段时间[4]。自体软骨镶嵌式移植是在关节镜下于非负重区的软骨面上,用专用的器械凿取圆柱状的骨软骨,移植至软骨缺损部位,使其填充缺损区,恢复关节面曲度。移植的自体骨软骨包含正常软骨所必须的必要元素,如透明关节软骨,完好的朝线和坚强的骨支撑,圆柱形骨软骨并列移植维持了关节面的曲率一致[2]。手术可提供初始稳定和承载负荷能力,并复制与原始关节类似的关节面,移植软骨与周围组织基质高度整合,消除了骨软骨表面重整存在的问题[5-6]。手术具有以下优点:①通过自体组织移植,减少疾病传播。②骨软骨同时移植,通过移植骨与受区骨融合达到固定目的。③移植物有足够的长度能与受区嵌和,在移植早期不易成为游离体。④手术关节镜下完成,创伤小,利于早期功能练习,防止关节粘连。

    手术的适应症:适用于局灶性软骨缺损,年龄45岁以下患者,术式因自体软骨的来源有限,适用于范围较小的缺损,一般不超过3个移植物,在镶嵌式移植之前必须线处理交叉韧带及侧副韧带损伤造成的关节不稳定。禁忌证为软骨损伤严重的骨性关节炎、感染、肿瘤,因缺损部位的限制而无法垂直于关节面钻孔者也不适合镶嵌式移植手术。

    术中应注意问题:①受区的修整,刨削器应将病损的关节软骨彻底清除,边缘至周围正常骨。受区的底部应平坦,并与周围软骨面相垂直,在取骨软骨块和植骨床穿孔时,必须应用定位器,使所取得的骨软骨块与植骨床所钻的孔成垂直状态,便于骨块植入。植入的骨块软骨应调整至与股骨髁面在同一弧面上,根据受区面积的大小决定移植的骨软骨块的直径,尽量减少移植骨条的数量,这样可使受区内纤维软骨减少,减少手术步骤,缩短时间。以达到减压、改善循环的目的,利于骨块的愈合。②供区软骨应正常,无软化、增生的病损,选择股骨边缘非负重区软骨,尽可能用滑车部位的软骨,此处软骨质量优于髁间窝边。不要太靠近边缘处取骨,这里软骨不含透明软骨。③供区的创面可用受区取下的骨块填充,间隙可用生物凝胶封口。

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