膝关节关节镜手术疗法
潍坊市市直机关医院2013年校园招聘人
潍坊市市直机关医院微创骨科
经皮椎间盘髓核切吸术
GRT射频靶点热凝术
椎间盘镜术中操作过程
L4/5切吸术+射频靶点术,前后影像资
L5/S1椎间盘射频术前、术后影像资料
我院被确定为潍坊市唯一工伤康复定点医院
潍坊市直机关医院微创骨科
哪些膝关节疾病适合关节镜手术治疗?

射频热凝靶点修复突出部位破损的椎间盘
射频热凝靶点治疗术
椎体压缩骨折PKP术
经皮椎体成形术(PVP)
后路椎间盘镜下椎间盘摘除B-twin椎
膝关节镜技术
神经射频热凝毁损系统的简介
采用臭氧溶解髓核降低椎间盘内的压力
 
 

腰椎间盘突出症
2009-07-13 22:22:12
 

椎管内与脊柱疾患所致腰腿痛

(一)腰椎间盘突出症:(Lumbar prolapsed interverbral disc)
腰椎间盘突出症是指腰间盘退变、破裂,突出压迫神经根或马尾神经反产生的临床症候群。
1、椎间盘退变:成人的椎间盘组织,仅在纤维环表层有血液供应,其营养主要靠淋巴渗透维持。出生时纤维环含水80%,而髓核含水90%,到18岁时分别降至78%和86%,35岁时降至65%和78%。由于脱水,髓核张力低度,椎间盘变薄。随着年龄的增长,髓核中的蛋白多糖含量下降,胶原纤维增多,髓核环与软骨板及椎体缘附着处亦松弛,软骨板可奶生囊样变,上述退变在纤维环的后外侧缘尤为明显,可出现向心小裂隙,成为腰椎间盘破裂突出的基础。腰部劳损多,20岁左右就可出现退变。
2、病因:退变的基础上,加上急性损伤或积累性劳损,另外遗传体质或免疫因素也可能对椎间盘存在一定的影响。
3、椎间盘突出的方位和形态:
1)突出的方位:
A、后外侧突出:髓核或纤维环在椎间盘后外侧角最薄弱处突出,刺激或压迫位于其后方的神经根,产生典型的腰痛、坐骨神经痛。
B、后中央突出:突出物压迫马尾神经一侧或两侧的神经根,产生腰痛、坐骨神经痛及一系列感觉、运动及括约肌功能障碍。由于后纵韧带在中线较坚强,故相当一部分中央型椎间盘突出是在中线的偏左或偏右,最后因纤维环破裂突入到椎管内。
C、极外型:突出物位于关节突下或椎间孔处压迫同一节段神经根,可产生与后外侧型椎间盘突出相似的症状和体征,此型在手术中容易遗漏。
D、此外,髓核还可以经上、下软骨板或血管孔道突入椎体松质骨中,形成Schmmorl氏结节,好发于胸椎或上腰椎,过大可出现相应节段的疼痛。
2)病理分型:
A、凸起型:纤维环内层破裂,但表层完整。因髓核压力而局限性突起,突出物光滑呈半球型,经牵引、推拿休息后可缩小,绝大多数保守方法治愈的多属此型。
B、破裂型:纤维环已破裂,突出的髓核和纤维环仅有后纵韧带扩张部或纤维环遮覆,突出物高低不一,稍划破表面纤维环即呈现菜花样破出,手术病人多属此型。
C、游离型:破裂突出的间盘组织或碎片离开突出位置游离到椎管中,可压迫马尾神经,导致突出平面以下感觉、运动丧失。
4)体征
a、生理前突变小,平直或反向突,椎间盘出刺激相应神经根引起疼痛,为使突出物张力变小,以减轻对神经根的刺激,椎间隙后部增宽,在外形上出现生理前凸就小,平直或反向凸,尽可能加宽后部间隙,使用权后纵韧带紧张度增加,而髓核部分还钠。同时可使黄韧带相应紧张,增大了椎管容积。
b、侧弯:凸向患侧或健侧,取决于突出物与神经根的关系,突出物在神经根内侧,则向健侧凸。反之,突出物在神经根外侧,则凸向患侧。腰4—5间盘突出出现腰椎侧凸的程度比腰5骶1明显。
c、压痛点:椎旁压点在诊断中有重要的价值,压痛点多位于病变间隙棘突旁腰4—5突出,可在腰4—5棘突间隙旁有深压痛,典型者压痛向同侧臀及下肢沿坐骨神经分布区放射。
d、腰部活动受限:正常情况下,腰前屈约90度、后伸20度,左右侧弯30度,椎间盘突出时,前屈后伸及向患侧屈均受限。
5)神经系统检查:指坐骨神经支配区感觉、运动、反射检查。
①当神经根受刺激时,可表现为痛觉过敏,神经根受累时间长或受压明显时,出现痛觉减退或消失。腰4—5突出,腰5神经根受累时多在小腿外侧、后外侧或足背内缘,腰5骶1间突出,骶1神经受时,在足跟部或足外缘。
②运动障碍与肌萎缩:腰4—5突出,患侧每背伸力弱,受压时间长或重时;或足背伸;外展力减弱。肌萎一是痛负重减少引起废用性萎缩,二是神经根受压致下运动神经元损伤。
③反射:腰5骶1椎间盘突出,骶1神经根受刺激或压迫,跟反射减弱或消失,腰3—4间盘突出,膝反射减弱或消失。
6)特殊性检查:
①直腿抬高试验阳性,正常情况下可抬高70—90度,椎间盘突出患者低于此度数,即出现坐骨神经分布痛,加强试验阳性(+)。
②健肢抬高试验:抬高健侧下肢,患肢出现坐骨神经痛为阳性,由于健肢抬高时,健侧神经根牵拉硬膜囊向远外移动,从而使患肢神经根亦抽下,向中线移动,当突出物位神经根内侧时,神经根向下移动受到限制,压力增大,引起疼痛。
③屈颈试验:坐位或半坐位,双下肢伸直,此时坐骨神经处于一定紧张状态,令病人屈颈如引起下肢放射痛为阳性,屈颈时,从上方牵拉硬膜囊和脊髓刺激神经根。
④股神经牵拉试验:俯卧、患侧膝关节伸直,将患侧小腿上提,髋关节处于过伸位,大腿前方痛为阳性,腰2—3、腰3—4间盘突出常呈阳性。
⑤仰卧挺腹试验:仰卧,抬臀、挺腹,使用权臀背部离床,患肢放射痛为阳性,或做咳嗽动作,或用手压迫腹部或两侧颈静脉出现下肢放射痛为阳性。
⑥中央型突出:髓核及变性的间盘组织从后中央或偏中央向后突出,压迫马尾神经或神经根,引起临床症状与体征。
a、疼痛多累及双下肢。
b、感觉障碍范围广,如腰4—5突出可出现腰4—5以下的神经根及马尾神经支配区疼痛觉减弱或消失,如小腿、足、大腿后侧或马鞍处均出现感觉障碍。
c、运动障碍范围广、程度重,如腰4—5突出可出现双足下垂及足跖屈受限/
d、大小便功能障碍,如尿频、尿急、尿淋漓甚至失禁,大便可便意频繁、便秘、失控等。
e、性功能障碍或月经紊乱、阳萎、早泄、性欲低等。
f、影像学诊断:
①对疑有腰椎间盘突出患者应常规拍X线正侧位片,它可显示腰间盘突出的间接征象,如单一椎间隙变窄或前窄后宽,另外椎体后缘增生的骨刺、椎体前缘唇样增生、椎间孔变窄有诊断的参考价值。X线片的重要意义是除外,其他实质性病变如强直性脊柱炎,脊柱肿瘤等。
②脊髓造影:对临床诊断不能定性或难以判断两处突出时应用,可显示硬膜腔前方及侧面压迹、神经根变位或不显影,采用Omnipaque、Amipaque水剂造影时更清楚。
③CT:计算机横断扫描。已普遍用于椎间盘突出的诊断,可显示突出的部们及大小,硬脊膜及神经根受压移位程度、椎管局部形态容积。如对比界限不清,可在造影后再做CT(CTM),则可见椎体后缘与硬膜囊间有椎间盘突出组织占位。尤其对脊髓造影难以显示的神经孔外型突出可提高诊断的准确率。
④MRI:对于中枢神经系统疾患的诊断如脑、脊髓病变优于CT,有助于诊断腰椎管狭窄及腰椎间盘突出,疑炎症或肿瘤亦可行MRI检查,但因费用高昂,故不宜选做初检用。
g、肌电图:能提供神经根据损害情况,区别肌源性损害还是神经源性损害。
5、治疗:分非手术、髓核溶解及手术疗法(微创及常规),各种治疗方法的优良率取决于治对象不同,为提高治疗效果,应严格选择各自适应症。
①非手术疗法:采用休息、牵引、推拿等方法使突出的椎间盘组织“还纳”“复位”或与神经根的关系“变位”而使症状缓解的方法。

②硬膜外腔内注入类固醇药物。自从Lieve等(1953)首先采用硬膜外注射氢化考地松治疗腰椎间盘突出症以来,由于此法安全、操作方便、疗效肯定,近年来已被广泛应用。硬膜外腔是椎管内一一个潜在间隙,其内充满疏松的结缔组织,并有了31对脊神经由此腔能过,在硬脊膜及神经根鞘膜的表面,后纵韧带及黄韧带的内面有丰富的神经纤维及其末梢分布,这些神经来自脊神经的窦椎支。腰椎间盘膨出或突出后,除对其产生机械性压迫外,尚可引起局部组织的无菌性炎症,当窦神经纤维和脊神经受到压迫和刺激时,便产生了腰腿痛。当硬膜外腔内注入类固醇药及麻醉药后,可改变机体反应,减轻机体对各种刺激性损伤引起的病理性反应,抑制结缔组织的增生,减少炎性渗出,从而减轻或消除无菌性炎症的变化,也可抑制神经末梢的兴奋性,阻止局部病变向中枢发出的疼痛信号,同时还可改善局部的微循环,使局部代谢产物理学易于从血循环中带走,减轻局部酸中毒从而起到消炎作用。由于阻断了疼痛的恶性循环,使腰肌痉挛得到缓解,腰腿活动范围增大,为神经根移动创造有利条件,使挤压及粘连增加解脱机全,在注射过程中,药液体中能使神经根移动,从而减轻受压。
③髓核化学溶解治疗:利用某种酶注入椎间备内以溶解髓核组织,促合其纤维化或吸收,以缩小体积,减轻对神经根的刺激及压迫。
1963年Smith首先用木瓜凝乳蛋白酶,取得60%—70%的成功率,本药有抗原性,可产生过敏反应,已较少应用。胶原蛋白酶,国内已生产,并有人应用。
④手术疗法:手术治疗如果适应症选择确当,疗效是肯定的,尤其适合破裂型、游离型突出及伴有椎管狭窄的病例。
A、手术适应症:
a、病史超过半年,经系统非手术治疗无效或暂有效,但反复发作,疼痛较重者。
b、首次发作,疼痛重,影响生活、工作,且症状体征典型,病人要求手术者。
c、出现神经根受压体征者,如拇或足的肌力减弱,跟、膝腱后射减弱或消失。
d、腰椎间盘突出伴椎管或侧隐窝狭窄者。
e、CT或MRI已明确诊断者。
B、手术方式:分前路及后路,以后路常用。方法有经皮穿刺椎间盘摘除术;小切口显微手术及常规开放手术;常规开放切口手术有椎板间开窗、半椎板切除及全椎板切除等。
a、“开窗”式髓核摘除术:
是切除椎板间黄韧带,经椎板间隙显露并切除突出物,此法优点是:骨质损伤少,不影响脊柱稳定性,有利于术后功能恢复,但须诊断明确,定位无误;
b、“半椎板切除”髓核摘除术:
突出物较大,用“开窗”法摘除有困难,可将单侧椎板全部切除,范围从关节突内侧0.5厘米到棘突基底部;
c、“全椎板切除”髓核摘除术:
由两侧关节突内缘之间切除椎板和棘突,适用于中央型突出,侧方型突出伴椎管狭窄者。
d、腰椎间盘髓核显微摘除术:
1975年Willian首先用此技术,近年来国内也有些医院开展。手术在显微镜及显微器械下完成。优点是:切口小,创伤小,出血少;在镜下对解剖结构观察更清晰,术后离床早。缺点是:操作不便,易遗漏病变,对合并侧隐窝狭窄处理困难。
e、经前路腰椎间盘切除术:
包括“经腹入路”和“经腹膜外入路”腰椎间盘摘除术。
优点:椎间盘摘除彻底,同时可植骨融合椎体,不影响脊柱稳定性,不易损伤神经。
缺点:看不清神经根与突出物的关系,不能做侧隐窝减压,对游离型的椎间盘不能摘除,合并椎管狭窄不能同时处理。

病人经历一次手术后,术后症状不缓解或甚至增加,往往对再次手术顾虑较多,相当一部分医生也认为,再次手术病人局部解剖关系紊乱,瘢痕组织较多与神经根及硬膜囊紧密粘连,担心损伤神经而不主张再次手术。用非手术疗法往往收效甚微,显而易见,对那些由于机械性因素压迫神经根或马尾神经者。非手术不能解决根本问题。因此有学者提出已明确手术症状由机械性压迫或粘连因素所致主张手术,尤其是适应下列情况之一的患者:
A、手术后近期内症状毫无缓解,甚至加重或仅有轻微改善者。
B、术后一段时间(数月、数年)又出现术前相似的症状或体征,经保守治疗无效者。
C、术后症状部分改善,但生活仍不能自理或影响工作学习者。
D、术后症状由一侧下肢移投向另一侧下肢,且症状较重,经保守治疗无效者。
E、对中央型间盘突出,有马尾神经损害及伴有较严重的主椎管狭窄者,手术必须尽早进行,否则可致残。
再次手术病例只要诊断明确,术前认真制定手术方案,选择合适的入路,术中细心、谨慎分离粘连,认真并消除下压因素。对有腰椎失稳倾向者采取必要的固定措施,可取得良好的效果。只有少数马尾神经压迫较重时间久的中央型间盘突出及伴有主椎管狭窄者,恢复较慢或差。极少数压迫过久的侧方型间盘突出或侧隐窝狭窄可造成足部肌肉麻痹而影响恢复,但导致病人痛苦的,疼痛症状均可解除或大解除。

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